Przy każdej opcji zaznacz, na ile chciałbyś, aby było to częścią Twojej terapii
Kwestionariusz Potrzeb Terapeutycznych
- Potrzebuję pomocy, ponieważ chciałbym uwolnić się od trudnych relacji rodzinnych [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Potrzebuję pomocy, ponieważ chciałbym naprawić relacje rodzinne [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Chcę się dowiedzieć czegoś więcej o pomocy dla DDA [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Potrzebuję pomocy, bo miewam nastroje depresyjne [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Potrzebuję pomocy, bo mam problemy ze zdrowiem i lekarz powiedział, że to są choroby psychosomatyczne i wymagają terapii [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Chcę nauczyć się rozwiązywania swoich problemów życiowych [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Potrzebuję pomocy, żeby skutecznie stawiać granice innym ludziom, którym pozwalam się wykorzystywać [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Potrzebuję pomocy, ponieważ to ja przekraczam granice innych ludzi [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Chcę pomocy, ponieważ często czuję złość, wściekłość i nie wiem, jak sobie z tym radzić [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Chcę się nauczyć wyrażania uczuć w sposób dobry dla mnie i innych [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Pragnę lepszych związków [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Potrzebuję pomocy, bo nie wiem, jak zapełnić pustkę [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Potrzebuję pomocy, ponieważ czuję się samotny [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Chciałbym nawiązać kontakt z innym DDA [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Chcę porozmawiać o tym, że ktoś mnie skrzywdził fizycznie [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Chcę porozmawiać o tym, że byłem wykorzystany seksualnie [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Chcę porozmawiać o tym, że w moim rodzinnym domu była przemoc [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Potrzebuję pomocy, żeby teraz zapobiec przemocy w domu [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Chcę popracować nad tym, aby mieć więcej wiary w siebie [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Chcę pomocy, żeby odzyskać poczucie własnej wartości [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Przeżywam żałobę i chciałbym o tym porozmawiać [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Potrzebuję pomocy, bo czuję się zagubiony w życiu [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Potrzebuję pomocy, bo czuję lęk i niepokój [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Potrzebuję pomocy, żeby być lepszym rodzicem [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Chcę porozmawiać o mojej przeszłości [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Potrzebuję pomocy w ustanowieniu priorytetów i celów życiowych [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Chcę się dowiedzieć, jak lepiej gospodarować swoim czasem [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Wolałbym, żeby moja terapia była krótka [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Sądzę, że będę potrzebować terapii przez dłuższy czas [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Mój partner jest uzależniony i nie radzę sobie z tym [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
- Możliwe, że ja mam problem z uzależnieniem i chciałbym o tym porozmawiać [ ] NIE [ ] MOŻE [ ] TAK [ ] BARDZO
Inne Twoje oczekiwania (inne problemy, które chciałbyś rozwiązać) – wypisz:
…………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
Wpis w oparciu o koncepcje motywacyjne Millera.
Joanna Dudniczenko